El NIMH retira su apoyo al DSM-5

La última decisión es un golpe humillante para la Asociación Americana de Psiquiatría

Fuente: Christopher Lane, Ph.D. Psychology Today

Apenas dos semanas antes de que el DSM-5 apareciese, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), el organismo más importante del mundo en la investigación de la salud mental, ha indicado que retira el apoyo al Manual (DSM).

En un golpe humillante para la Asociación Americana de Psiquiatría, Thomas R. Insel, M. D., director del NIMH, dejó claro que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que se basen exclusivamente en criterios DSM. A partir de entonces, el NIMH, que había dado su respaldo y financiación a las ediciones anteriores del Manual, “reorientaría sus investigaciones al margen de los criterios del DSM». «La debilidad» del Manual, explicó en un comunicado con muy duras palabras, «es su falta de validez». «A diferencia de nuestras definiciones de la enfermedad isquémica del corazón, linfoma o SIDA, los diagnósticos del DSM se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos, no en ninguna prueba objetiva de laboratorio».

Ese consenso se ha perdido claramente ahora. Si es que alguna vez existió es realmente dudoso. Como un asesor del DSM-III concedió a la revista The New Yorker sobre la cantidad de intercambio de favores que llevó a la, supuestamente, «evidencia basada» de la edición de 1980: «Había muy poca investigación sistemática, y gran parte de la investigación que existía era realmente una mezcolanza dispersa, inconsistente, ambigua».

De acuerdo con Insel, mucho de ese problema continúa. Se advirtió que era un Manual cuya precisión y fiabilidad ha sido exagerada durante décadas, «Mientras el DSM ha sido descrito como una» Biblia «para el estudio, es, a lo sumo, un diccionario, la creación de un conjunto de etiquetas y la definición de cada una. «Y ni siquiera un buen diccionario en particular, al parecer”. De la decisión de dirigir la investigación en salud mental lejos del Manual y sus parámetros, Insel afirma: «Los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor.»

Aunque lo que el NIMH ofrece como solución al manoseo y los errores del DSM no es algo sin mayores problemas, incluso por el enfoque de una mente única de la Agencia sobre la psiquiatría biológica como la solución a todas las ambigüedades y confusiones. Entre las consecuencias, el énfasis, el interés por los síntomas será radicalmente reducido: «El diagnóstico basado en los síntomas, común en otras áreas de la medicina, ha sido sustituido en gran medida en el último medio siglo, como hemos comprendido; los síntomas solos raramente indican la mejor opción del tratamiento».

Año y medio ha durado el intento de la Agencia para idear una alternativa al DSM, sus Criterios de Investigación (RDoC), se derivan de un esfuerzo, escribe Insel, «para transformar el diagnóstico mediante la incorporación de la genética, imaginar, la ciencia cognitiva, y otros niveles de información para sentar las bases de un nuevo sistema de clasificación. A través de una serie de talleres en los últimos 18 meses», continúa, «hemos tratado de definir varias categorías principales para una nueva nosología. Este enfoque se inició con varios supuestos:

• Un enfoque de diagnóstico basado en la biología, así como los síntomas, no debe ser limitado por las actuales categorías del DSM.
• Los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales que implican dominios específicos de la cognición, emoción o conducta.
• Cada nivel de análisis debe ser entendido a través de una dimensión de la función.
• La cartografía de los aspectos cognitivos, circuitos y genéticos de los trastornos mentales producirán nuevos y mejores objetivos para el tratamiento».

Estos supuestos surgen de las afirmaciones y tautologías que han impulsado la psiquiatría estadounidense desde al menos la década de 1970. La insistencia en ver y estudiar los «trastornos mentales» en su totalidad como «trastornos biológicos» derivan a un supuesto agnosticismo de la APA en ese frente; pero también se hace eco del esfuerzo de Robert Spitzer (que data aquí desde junio de 1976) para apoyar con una afirmación similar en el DSM-III: «Un trastorno mental (psiquiátrico) es un trastorno médico». Incluso hoy en día, muy poco de esta afirmación es evidente por sí misma.

Es cierto que el NIMH está dejando algo de espacio para la discusión de los factores ambientales y psicológicos. Los “auto-informes» serán también aparentemente una «unidad de análisis», aunque el interés en los pensamientos y el testimonio de los pacientes parece característicamente pequeño. El abrumador enfoque de la Agencia es permanecer en el cerebro como el supuesto asiento y causa de sufrimiento psíquico.

Dada la poco concluyente investigación sobre tales extremadamente complejos elementos, esa perspectiva es desalentadora para muchos y «potencialmente cambia el juego» a los demás. Para otros aún, la “sísmica” decisión del NIMH representa un inconfundible «disparo mortal al DSM-5,» y no precipitado. La autoridad del Manual no acabará del día a la noche, pero teniendo en cuenta las implicaciones de la decisión del NIMH, tampoco puede y no va a permanecer como lo ha hecho.

Sin embargo, las alternativas, al menos las que el NIMH está presentando, pueden llegar a ser igualmente problemáticas e inviables. Como Gary Greenberg señaló recientemente en el New Yorker, «la mayoría de los médicos con especialidades médicas sólo ha mejorado en la clasificación de nuestro sufrimiento, según sus causas bioquímicas… [pero] los psiquiatras todavía no pueden dar respuesta a esta demanda. Un conocimiento detallado del cerebro, con sus cien mil millones de neuronas y billones de sinapsis, sigue siendo difícil de alcanzar, dejando a la psiquiatría dependiendo de las manifestaciones externas para su taxonomía de las enfermedades mentales».