Fuente: www.lasdrogas.info. Antoni Baena.

El consumo de tabaco mata en España a unas 56.124 personas cada año por lo que es el problema sanitario prevenible de mayor morbi-mortalidad (Pérez-Ríos et al., 2020). Sin duda sus más de 2.500 sustancias tóxicas, unas 40-60 cancerígenas y solo una adictiva la nicotina, son las que ocasionan dichas consecuencias (United States Surgeon General, 2014). Además, un fumador pierde de media unos 10 años de vida, de hecho se ha relacionado con más de 25 enfermedades diferentes (Doll et al., 2004).

Con esta evidencia deberíamos estar hablando de un producto si no prohibido, fuertemente controlado. En cambio, es la drogodependencia socialmente más tolerada y su control no parece ser prioritario, si bien esto parece estar cambiando (Antin et al., 2015; Hughes, 2011).

Los tratamientos del tabaquismo

Actualmente hay un amplio consenso profesional sobre cuáles son los tratamientos de primera línea eficaces para dejar de fumar: sustitución de nicotina, bupropion, vareniclina, citisina y tratamiento psicológico cognitivo-conductual. De hecho, se recomienda su utilización en todos los fumadores que quieran dejar de fumar ya que tienen un margen de seguridad considerable, tan solo algunos efectos secundarios menores que con la retirada de la intervención se soluciona (Cahill et al., 2013; Fiore et al., 2008) (Nivel de evidencia=A).

Pero lo más curioso es que precisamente hemos asistido a un exceso regulatorio y a una serie de advertencias en todos y cada uno de los tratamientos farmacológicos muy alejados de la evidencia clínica diaria, lo que ha dificultado seriamente su uso, especialmente entre las personas con trastornos mentales, basándose la mayoría de las veces en ideas sesgadas sin evidencia alguna. Veamos algunos ejemplos.

Cuando apareció la sustitución de nicotina allá por los años 80 se reguló su venta en farmacias con una ficha técnica de varías páginas, mientras que la misma sustancia en el paquete de tabaco solo era Nic y unas advertencias de menos de 18 palabras. Posteriormente se liberalizó su venta en muchos países, pero se recomendaba consultar con un profesional de la salud si se utilizaba más allá de 6 meses, cuando los fumadores podrían estar consumiendo nicotina diariamente durante más de 20 años.

Se argumentó que el objetivo era evitar la adicción a la nicotina sustitutiva, algo que jamás se ha podido demostrar, más bien todo lo contrario, la infrautilización y el abandono temprano ha sido el principal motivo para reducir su eficacia (Hughes, 2003). También se recomendaba no fumar o no utilizar diferentes tipos de sustitutos conjuntamente ante una posible intoxicación por nicotina, algo que nunca ha estado recogido en ni en el DSM ni en el ICD (Zapawa et al., 2011). Con la llegada del cigarrillo electrónico  aparecieron estudios en los que se re-evaluaba las dosis tóxicas de nicotina y el límite subió de los  60 mg a los 2g, con lo que claramente la seguridad de uso tiene un margen muy amplio (Mayer, 2014). El tratamiento combinado de nicotina (parches y oral) es más eficaz que la monoterapia (Fiore et al., 2008). Pero si una situación se lleva la palma es la recomendación de no utilizarlo con personas con trastorno mental o con embarazadas, este último caso dependía de si la ficha técnica se había o no actualizado. Quizás debido a estas incongruencias sigue siendo uno de los productos más eficaces para dejar de fumar y el peor utilizado.

Posteriormente, en el año 2000, se comercializó en Europa el bupropion para dejar de fumar y rápidamente la Agencia Alemana del Medicamento y la Británica compartieron el temor de que estuviese relacionada con más de 60 muertes, algo que nunca pudo ser demostrado pero que entorpeció un uso mayor, siendo además de prescripción (Benowitz et al., 2018; Grandi et al., 2013). Bupropión a dosis recomendadas, 300mg diarios, es bien tolerado y solo un 10% de los usuarios tuvieron que suspender el tratamiento. A diferencia de la sustitución de nicotina sí que tiene múltiples contraindicaciones y precauciones de uso, principalmente: padecer o haber padecido un tumor del sistema nervioso central, tener una TCA, trastorno bipolar, abstinencia al alcohol o diabetes.

Seis años más tarde la FDA autorizó el uso de la vareniclina, una sustancia sintetizada de la citisina, para dejar de fumar y sucedió exactamente lo mismo cando se generalizó su uso. Ante un escenario en el que las redes sociales eran frecuentes se dieron múltiples testimonios que relacionaron el uso de vareniclina con el suicidio de varios usuarios con lo que se incluyó en el empaquetado de vareniclina una advertencia si se usaba con personas con trastornos mentales y en general con personas con ideación suicida. Los titulares de prensa fueron: «Un fármaco para dejar de fumar, relacionado con graves problemas para la salud» o «Un fármaco antitabaco podría producir depresión e intentos de suicidio». Hasta este momento nunca se había consultado sobre dicha ideación en la historia clínica del tabaco. Se tuvo que realizar un estudio multicéntrico triple ciego con más de 8.000 fumadores de diferentes países para demostrar que no había un aumento significativo de acontecimiento adversos neuropsiquiátricos atribuibles a los tratamientos farmacológicos del tabaquismo en fumadores con o sin trastorno mental  (Anthenelli et al., 2016; Beard et al., 2021).

El último episodio sufrido por el bupropion y la vareniclina es su retirada de las farmacias por llevar sustancias cancerígenas o provocar cáncer, según los titulares alarmistas a toda página de unos diarios que suelen recibir dinero de la industria tabaquera para crear contenidos. Es decir, la producción debería reducir el nivel de nitrosaminas existente, si bien la que ya estaba en las farmacias podía ser utilizada en personas siempre que tuviese menos de 185 ng. De hecho, la FDA recomendó, por ejemplo, no abandonar el tratamiento con vareniclina ya que los beneficios para la salud de dejar de fumar superan el riesgo de cáncer derivado de las impurezas de nitrosaminas encontradas en el producto. En España los laboratorios decidieron retirar todo el producto del mercado y parar la producción a la espera de conocer los límites que debía implementar. En el caso de vareniclina, mientras esperaba la información la patente caducó y con ella el interés en la comercialización. El tabaco contiene una concentración de nitrosaminas entre 20 y 30 veces superior a cualquier tratamiento para dejar de fumar y ahí sigue.

El último producto en aparecer es la citisina, fuente de la síntesis de la vareniclina como ya hemos comentado, y, por ahora, solo ha tenido problemas de distribución ya que es el único tratamiento de primera línea disponible en el mercado y financiado por la sanidad pública. Las conclusiones salen solas.

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